Послеоперационная гигантская грыжа — это серьезная хирургическая проблема. Ожирение и инфекция относятся к двум основным причинам этого состояния. Масса слоев ткани, буквально разъединяемых хирургическим разрезом, и инфекция препятствуют заживлению. Гигантские послеоперационные грыжи вызывают парадоксальные дыхательные движения брюшной стенки, подобные «флотирующей» грудной клетке. Функция диафрагмы становится неэффективной, а ее сокращения — недолгими, в результате абдоминальные внутренности выталкиваются в грыжевой мешок, они утрачивают свою привычную локализацию в брюшной полости при длительно сохраняющихся гигантских послеоперационных грыжах и происходит образование так называемой „второй брюшной полости”. Оценка респираторной функции и газов крови весьма существенна. В этой ситуации вправление внутренностей, производимое при операции, может вызвать смерть из-за компрессии нижней полой вены и благодаря дыхательной недостаточности в результате форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы, а также повышенного внутрибрюшного давления.
Наложение пневмоперитонеума с постепенным увеличением инсуфляции воздуха в свободную брюшную полость относится к полезным методам подготовки больного к проведению герниопластики по поводу послеоперационной гигантской грыжи, и способствует преодолению некоторых нарушений. Пневмоперитонеум натягивает брюшную стенку, таким образом увеличивается обьем брюшной полости, и интраабдоминальные спайки, способствуют возвращению внутренностей в брюшную полость и улучшению функции диафрагмы. Лечение небольших послеоперационных грыж состоит в простом закрытии дефекта апоневроза. Однако большие гигантские послеоперационные грыжи, имеющие дефекты апоневроза более 10 см, обладают частотой появления рецидивов, доходящей до 50%. Следовательно, для успешного лечения большинства послеоперационных грыж и всех рецидивирующих послеоперационных грыж необходимо применение протезирования. Для надежного завершения послеоперационной герниопластики предпочтительна методика Stoppa-Rives. Указанная операция показана для всех типов абдоминальных послеоперационных грыж, включая поясничные грыжи.
Герниопластика Stoppa-Rives заключается в использовании обширного протеза, имплантируемого глубоко в мышцы брюшной стенки на верхнюю часть задней поверхности влагалища прямой мышцы живота или на брюшину. Протез распространяется далеко за пределы дефектов и крепко удерживается на месте благодаря внутрибрюшному давлению, а позднее — с помощью фиброзного прорастания. Протез предотвращает перитонеальную эвентрацию за счет создания нерастяжимого висцерального мешка, уплотнения и консолидации брюшной стенки.
Важным является апоневротическое закрытие брюшной стенки. Закрытию срединной линии может противостоять большее натяжение в связи с тем, что протез, не будучи линией швов, в конечном счете объединяет брюшную стенку. При необходимости натяжение может быть уменьшено с помощью вертикальных послабляющих разрезов, произведенных на влагалище прямой мышцы живота. Обычно достигается сближение волокон апоневроза, а в случае неудачи используют второй рассасывающийся или нерассасывающийся протез, который вставляют в дефект апоневроза, чтобы обеспечить стабильность брюшной стенки во время процесса заживления. Обычно эта потребность возникает в области мечевидного отростка или симфиза. Мертвое пространство, создаваемое большими протезами, всегда требует проведения закрытого дренирования с активной аспирацией для предотвращения образования сером и гематом и для содействия быстрой фиброзной инкорпорации протеза в брюшную стенку.
Наша клиника располагает большим опытом, как в создании прогрессирующего пневмоперитонеума, так и в оперативном лечении больных с гигантскими послеоперационными грыжами, а также в ведении данной категории больных в послеоперационном периоде.
<< Назад
