Наружный свищ двенадцатиперстной кишки.
Наружный свищ двенадцатиперстной кишки – патологическое сообщение просвета двенадцатиперстной кишки с поверхностью кожи, является одним из наиболее тяжелых осложнений, которые возникают после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Пациенты с наружным свищом двенадцатиперстной кишки по отношению ко всем больным с внешними кишечными свищами разной локализации составляют от 3,4 до 33% (А. В. Базаев и соавт., 2004; В. А. Шапринский, 2004; A. R. Evenson, J. E. Fischer, 2006; J. M. Mauldin и соавт., 2006; P. Paluszkiewicz, 2008; J. G. Zarzour и соавт., 2008; K. Milias и соавт., 2009).
Потери большого количества пищеварительных соков и возникновение вследствие этого дегидратации, нарушений баланса электролитов, белков, кислотно–основного состояния, инфекция, гипотрофия, раньше выполненные операции или травма предопределяют тяжесть состояния больных и, в то же время, ограничивают возможности хирургической коррекции свища. Летальности составляет 15,4 – 67%
Классификация наружных свищей двенадцатиперстной кишки предусматривает следующее деление.
I. По типу:
-
Боковой.
-
Концевой.
ІІ. По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки:
-
Супрапапилярный:
а) І части двенадцатиперстной кишки;
б) ІІА части.
2. Инфрапапилярный:
а) ІІБ части;
б) ІІІ части;
в) ІV части двенадцатиперстной кишки.
ІІІ. По морфологии:
1. Несформированный.
2. Сформированный.
IV. По форме:
1. Трубчатый.
2. Губовидный.
V. По количеству внутренних отверстий:
1. Одиночный.
2. Множественные:
а) комбинированные;
б) сочетанные.
VI. По объему свищевых выделений в сутки:
1. Низкодебитный (200 мл и меньше).
2. Высокодебитный (свыше 200 мл).
VII. По возможности пассажа содержимого по двенадцатиперстной кишке:
1. Неполный.
2. Полный.
VIII. По наличии дистального препятствия пассажу содержания из ДПК:
1. Без дистального препятствия.
2. С дистальным препятствием.
Клинически наружный свищ двенадцатиперстной кишки проявляется промоканием повязки выделениями желтого цвета, истечением через дренажную трубку из контрапертуры или через лапаротомную рану пенистой желчной жидкости с гноем, иногда с непереваренной едой, мацерацией кожи вокруг раны, повышением температура тела после операций, проведенных на двенадцатиперстной кишке или соседних органах.
Схема рационального обследования больных включает проведение следующих диагностических мероприятий в такой последовательности:
– общеклинические, лабораторные, бактериологические исследования;
– ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
– фистулография;
– рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и пассажа контраста по кишечнику;
– эзофагогастродуоденофиброскопия с введением раствора красителя в свищевой ход через внешнее отверстие свища;
– компьютерная томография.
Лечение больных с наружным свищом двенадцатиперстной кишки делится на консервативное и оперативное. Методы консервативного и оперативного лечения не исключают, а наоборот, дополняют друг друга. Часто это – этапы лечения пациента.
Лечение больных следует начинать с консервативного, за исключением больных с острым разлитым перитонитом, внутрибрюшным кровотечением, которым показано срочное оперативное вмешательство.
Схема консервативного лечения пациентов с наружным свищом двенадцатиперстной кишки включает следующие задачи.
-
Коррекция нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислотно–основного состояния.
-
2. Борьба с инфекцией.
-
3. Снижение дебита свища.
-
4. Санация свищевого хода и инактивация в нем ферментов свищевых выделений.
-
5. Защита кожи от повреждающего действия виделений со свища.
-
6. Возвращение в просвет кишечника пищеварительных соков, которые выделились через свищевой ход.
-
7. Проведение пищевой поддержки.
Целью консервативного лечения является закрытие свища или подготовка пациента к операции в случае безуспешности закрытия консервативными методиками. Первоочередная его задача – стабилизация состояния пациента. Одной из задач в случае подготовки к операции является перевод свища с несформированного в сформированный. Под воздействием консервативного лечения наружный свищ двенадцатиперстной кишки закрывается почти в половины (46%) больных.
Методы и сроки оперативного лечения зависят от длительности существования свища, наличия гнойно–септичних процессов, объема выделений со свища, его морфофункциональных характеристик, эффективности консервативной терапии, состояния пациента.
Плановое оперативное лечение пациентов со сформированным наружным свищом двенадцатиперстной кишки оптимально проводить через 6 – 8 недель после сформирования свища, устранения септического процесса, при условии стабилизации общего состояния пациента. Оптимальный объем операции у больных со сформированным наружным свищом двенадцатиперстной кишки – высечение свищевого хода, удаления шовных лигатур и ушивание дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, а при наличии дистального препятствия для пассажа – его устранение.
<< Назад
